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Puede ser necesaria una depleción más completa de las células B para interrumpir la inflamación y detener la progresión de la nefritis lúpica.5
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Nefritis Lúpica
Nefritis Lúpica
La nefritis lúpica (NL) es una manifestación grave del lupus eritematoso sistémico (LES) que afecta el riñón mediante procesos autoinmunes, caracterizados por la formación y depósito de complejos inmunes que generan inflamación glomerular1. Se estima que entre el 40 % y el 60 % de los pacientes con LES desarrollan NL durante el curso de la enfermedad2.
Las consecuencias de la destrucción acumulativa de nefronas son: 1, 2
Daño renal irreversible
Pérdida de la función renal
Mayor carga sobre las nefronas funcionales restantes
La NL es más frecuente en mujeres jóvenes, especialmente de origen hispano, asiático o afroamericano, y constituye una de las principales causas de morbilidad y de progresión a enfermedad renal terminal en esta población3. Desde el punto de vista fisiopatológico, la NL se asocia a la activación desregulada de células B, producción de autoanticuerpos (como anti-dsDNA), activación del complemento y daño tisular mediado por citocinas inflamatorias y células inmunes infiltrantes1, 4.
Los linfocitos B son un factor clave en el daño renal de la nefritis lúpica4
Células B patogénicas y autoreactivas, perpetuan el ciclo de inflamación y lesión que progresa a falla renal4, 5
IL: Interleucina 6.
Entre los signos y síntomas más frecuentes se encuentran proteinuria, hematuria, hipertensión arterial y disminución progresiva de la función renal, aunque puede presentarse de forma subclínica en fases tempranas5.
Para la mayoría de los pacientes con nefritis lúpica, la terapia estandar no es suficiente6-8*
70%-80% de los pacientes no responden por completo a la terapia estandar en monoterapia6-8
Estos pacientes quedan vulnerables al riesgo de un control subóptimo de la enfermedad, incluyendo:
Brotes, que ocasionan una pérdida irreversible de nefronas y pueden disminuir la tasa de filtración glomerular en un 40%.2, 9
Uso excesivo de esteroides, que pueden causar efectos secundarios a corto y largo plazo.2, 10, 11
Estas complicaciones pueden dificultar la adherencia, lo que da lugar a tasas más altas de recidiva, menor respuesta renal y aumento de las hospitalizaciones10,12
Enfermedad renal crónica, que incrementa el riesgo de complicaciones cardiovasculares e inmunodeficiencia secundaria.13
Enfermedad renal terminal, que ocurre en cerca de 30% de pacientes con nefritis lúpica a pesar del tratamient. Estos pacientes tienen un riesgo de mortalidad 26 veces superior al de la población general.14
Referencias de los textos
1. Anders, H. J., & Rovin, B. (2016). A pathophysiology-based approach to the diagnosis and treatment of lupus nephritis. Kidney international, 90(3), 493–501. https://doi.org/10.1016/j.kint.2016.05.017.
2. Parikh, S. V., & Rovin, B. H. (2016). Current and Emerging Therapies for Lupus Nephritis. Journal of the American Society of Nephrology : JASN, 27(10), 2929–2939. https://doi.org/10.1681/ASN.2016040415.
3. Hahn, B. H., McMahon, M. A., Wilkinson, A., Wallace, W. D., Daikh, D. I., Fitzgerald, J. D., Karpouzas, G. A., Merrill, J. T., Wallace, D. J., Yazdany, J., Ramsey-Goldman, R., Singh, K., Khalighi, M., Choi, S. I., Gogia, M., Kafaja, S., Kamgar, M., Lau, C., Martin, W. J., Parikh, S., … American College of Rheumatology (2012). American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis care & research, 64(6), 797–808. https://doi.org/10.1002/acr.21664.
4. Fanouriakis, A., Kostopoulou, M., Alunno, A., Aringer, M., Bajema, I., Boletis, J. N., Cervera, R., Doria, A., Gordon, C., Govoni, M., Houssiau, F., Jayne, D., Kouloumas, M., Kuhn, A., Larsen, J. L., Lerstrøm, K., Moroni, G., Mosca, M., Schneider, M., Smolen, J. S., … Boumpas, D. T. (2019). 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Annals of the rheumatic diseases, 78(6), 736–745. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215089.
5. Aringer, M., Costenbader, K., Daikh, D., Brinks, R., Mosca, M., Ramsey-Goldman, R., Smolen, J. S., Wofsy, D., Boumpas, D. T., Kamen, D. L., Jayne, D., Cervera, R., Costedoat-Chalumeau, N., Diamond, B., Gladman, D. D., Hahn, B., Hiepe, F., Jacobsen, S., Khanna, D., Lerstrøm, K., … Johnson, S. R. (2019). 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.), 71(9), 1400–1412. https://doi.org/10.1002/art.40930.
Referencias de las imágenes
1. Parodis I, Tamirou F, Houssiau FA. Predictionof prognosis and renal outcome in lupus nephritis. Lupus Sci Med. 2020;7(1):e000389. doi:10.1136/lupus-2020- 000389
2. Anders HJ, Saxena R, Zhao MH, Parodis I, Salmon JE, Mohan C. Lupus nephritis. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):7. doi:10.1038/s41572-019- 0141-9
4. Gomez Mendez LM, Casino MD, Garg J, et al. Peripheral blood B cell depletion after rituximab and complete response in lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(10):1502- 1509. doi:10.2215/CJN.01070118
5. Lech M, Anders HJ. The pathogenesis of lupus nephritis. J Am Soc Nephrol. 2013;24(9):1357- 1366. doi:10.1681/ASN.2013010026
6. Parodis I, Depascale R, Doria A, Anders HJ. When should targeted therapies be used in the treatment of lupus nephritis: early in the disease course or in refractory patients? Autoimmun Rev. 2024;23(1):103418. doi:10.1016/j.autrev.2023.103418
7. Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, et al. Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis. N Engl J Med. 2005;353(21):2219- 2228. doi:10.1056/NEJMoa043731
8. Appel GB, Contreras G, Dooley AM, et al; Aspreva Lupus Management Study Group. Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for induction treatment of lupus nephritis. J Am Soc Nephrol. 2009;20(5):1103- 1112. doi:10.1681/ASN.2008101028
9. Thompson JC, Mahajan A, Scott DA, Gairy K. The economic burden of lupus nephritis: a systematic literature review. Rheumatol Ther. 2022;9:25-47. doi:10.1007/s40744- 021- 00368-y
10. Almaani S, Meara A, Rovin BH. Update on lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(5):825- 835. doi:10.2215/CJN.05780616
11. Enríquez-Merayo E, Cuadrado MJ. Steroids in lupus: enemies or allies. J Clin Med. 2023;12(11):3639. doi:10.3390/jcm12113639
12. Hoover PJ, Costenbader KH. Insights into the epidemiology and management of lupus nephritis from the US rheumatologist’s perspective. Kidney Int. 2016;90(3):487- 492. doi:10.1016/j.kint.2016.03.042
13.Lichtnekert J, Anders HJ. Lupus nephritis-related chronic kidney disease. Nat Rev Rheumatol. 2024;20(11):699- 711. doi:10.1038/s41584- 024- 01158-w
14. Yap DYH, Tang CSO, Ma MKM, Lam MF, Chan TM. Survival analysis and causes of mortality in patients with lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(8):3248- 3254. doi:10.1093/ndt/gfs073
El diagnóstico de nefritis lúpica se basa en una combinación de hallazgos clínicos, serológicos y de evaluación histopatológica.
Entre las pruebas clave para la detección se incluyen: análisis de orina (para identificar proteinuria, hematuria y cilindros), creatinina sérica, tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) y pruebas inmunológicas como anticuerpos anti-dsDNA y niveles de complemento (C3 y C4)1.
Los criterios diagnósticos utilizados internacionalmente derivan del sistema EULAR/ACR 2019, que asigna puntuación a manifestaciones clínicas e inmunológicas específicas, requiriendo biopsia renal para confirmar el subtipo histológico2. El estándar de oro sigue siendo la biopsia renal, necesaria para clasificar la lesión según los criterios de la ISN/RPS, lo que guía la elección terapéutica3.
El algoritmo diagnóstico recomendado inicia con sospecha clínica de actividad renal en pacientes con LES, seguida por pruebas de laboratorio y evaluación inmunológica. Si hay evidencia de afectación renal persistente o severa, se indica biopsia para clasificación y estratificación de riesgo4.
Referencias
1. Aringer, M., Costenbader, K., Daikh, D., Brinks, R., Mosca, M., Ramsey-Goldman, R., Smolen, J. S., Wofsy, D., Boumpas, D. T., Kamen, D. L., Jayne, D., Cervera, R., Costedoat-Chalumeau, N., Diamond, B., Gladman, D. D., Hahn, B., Hiepe, F., Jacobsen, S., Khanna, D., Lerstrøm, K., … Johnson, S. R. (2019). 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.), 71(9), 1400–1412. https://doi.org/10.1002/art.40930.
2. Fanouriakis, A., Kostopoulou, M., Alunno, A., Aringer, M., Bajema, I., Boletis, J. N., Cervera, R., Doria, A., Gordon, C., Govoni, M., Houssiau, F., Jayne, D., Kouloumas, M., Kuhn, A., Larsen, J. L., Lerstrøm, K., Moroni, G., Mosca, M., Schneider, M., Smolen, J. S., … Boumpas, D. T. (2019). 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Annals of the rheumatic diseases, 78(6), 736–745. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215089.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group (2021). KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney international, 100(4S), S1–S276. https://doi.org/10.1016/j.kint.2021.05.021.
4. Parikh, S. V., & Rovin, B. H. (2016). Current and Emerging Therapies for Lupus Nephritis. Journal of the American Society of Nephrology : JASN, 27(10), 2929–2939. https://doi.org/10.1681/ASN.2016040415.
La clasificación histopatológica de la nefritis lúpica se basa en el sistema ISN/RPS, que divide las lesiones en seis clases según el compromiso glomerular y el patrón de inflamación o daño1. Esta clasificación guía el pronóstico y las decisiones terapéuticas.
Las clases son:
- Clase I – Mesangial mínima: depósitos inmunes mesangiales sin proliferación; suele ser asintomática.
- Clase II – Mesangial proliferativa: hiperplasia mesangial con depósitos inmunes; puede cursar con proteinuria leve o hematuria.
- Clase III – Focal: <50 % de glomérulos afectados con lesiones segmentarias o globales; se asocia con hematuria, proteinuria moderada y deterioro leve de función renal.
- Clase IV – Difusa: ≥50 % de glomérulos afectados; forma más grave, con proteinuria en rango nefrótico, hematuria y deterioro progresivo de la función renal.
- Clase V – Membranosa: engrosamiento difuso de la membrana basal con depósitos subepiteliales; se presenta con síndrome nefrótico y función renal conservada inicialmente.
- Clase VI – Esclerosis avanzada: esclerosis global de >90 % de los glomérulos; representa enfermedad crónica irreversible, sin beneficio de inmunosupresión2.
Los hallazgos serológicos comunes incluyen niveles elevados de anti-dsDNA y consumo de C3 y C4, reflejando actividad inmunológica3.
Referencias
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group (2021). KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney international, 100(4S), S1–S276. https://doi.org/10.1016/j.kint.2021.05.021.
2. Parikh SV, Rovin BH. (2016). Current and emerging therapies for lupus nephritis. J Am Soc Nephrol, 27(10), 2929–2939.
3. Fanouriakis A, et al. (2020). 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis, 79(6), 713–723.
El tratamiento de la nefritis lúpica se basa en un enfoque por fases: inducción y mantenimiento.
- La terapia de inducción busca controlar rápidamente la inflamación y preservar la función renal, utilizando combinaciones de corticosteroides con inmunosupresores como micofenolato mofetilo o ciclofosfamida1.
- Para la fase de mantenimiento, se recomiendan dosis reducidas de micofenolato o azatioprina, con reducción gradual de esteroides para prevenir recaídas2.
En los últimos años, se han incorporado terapias biológicas como belimumab y voclosporina, aprobadas para pacientes con NL activa clase III–V en combinación con inmunosupresores convencionales3.
El uso de anticuerpos anti-CD20 ha cobrado relevancia por su impacto en la depleción selectiva de células B. Rituximab ha sido utilizado off-label en pacientes refractarios, mientras que obinutuzumab ha mostrado resultados positivos en los estudios NOBILITY y REGENCY, con tasas significativamente mayores de respuesta renal completa4,5.
Las guías EULAR/ERA-EDTA y KDIGO respaldan el uso de micofenolato como primera línea en clases proliferativas, y consideran los biológicos en pacientes de alto riesgo o refractarios6,7.
Referencias
1. Fanouriakis, A., Kostopoulou, M., Alunno, A., Aringer, M., Bajema, I., Boletis, J. N., Cervera, R., Doria, A., Gordon, C., Govoni, M., Houssiau, F., Jayne, D., Kouloumas, M., Kuhn, A., Larsen, J. L., Lerstrøm, K., Moroni, G., Mosca, M., Schneider, M., Smolen, J. S., … Boumpas, D. T. (2019). 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Annals of the rheumatic diseases, 78(6), 736–745. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215089.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group (2021). KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney international, 100(4S), S1–S276. https://doi.org/10.1016/j.kint.2021.05.021.
3. Dörner, T., & Furie, R. (2019). Novel paradigms in systemic lupus erythematosus. Lancet (London, England), 393(10188), 2344–2358. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30546-X.
4. Furie, R. A., Rovin, B. H., Garg, J. P., Santiago, M. B., Aroca-Martínez, G., Zuta Santillán, A. E., Alvarez, D., Navarro Sandoval, C., Lila, A. M., Tumlin, J. A., Saxena, A., Irazoque Palazuelos, F., Raghu, H., Yoo, B., Hassan, I., Martins, E., Sehgal, H., Kirchner, P., Ross Terres, J., Omachi, T. A., … REGENCY Trial Investigators (2025). Efficacy and Safety of Obinutuzumab in Active Lupus Nephritis. The New England journal of medicine, 392(15), 1471–1483. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2410965.
5. Rovin, B. H., Furie, R. A., Ross Terres, J. A., Giang, S., Schindler, T., Turchetta, A., Garg, J. P., Pendergraft, W. F., 3rd, & Malvar, A. (2024). Kidney Outcomes and Preservation of Kidney Function With Obinutuzumab in Patients With Lupus Nephritis: A Post Hoc Analysis of the NOBILITY Trial. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.), 76(2), 247–254. https://doi.org/10.1002/art.42734.
6. Hahn, B. H., McMahon, M. A., Wilkinson, A., Wallace, W. D., Daikh, D. I., Fitzgerald, J. D., Karpouzas, G. A., Merrill, J. T., Wallace, D. J., Yazdany, J., Ramsey-Goldman, R., Singh, K., Khalighi, M., Choi, S. I., Gogia, M., Kafaja, S., Kamgar, M., Lau, C., Martin, W. J., Parikh, S., … American College of Rheumatology (2012). American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis care & research, 64(6), 797–808. https://doi.org/10.1002/acr.21664.
7. Aringer, M., Costenbader, K., Daikh, D., Brinks, R., Mosca, M., Ramsey-Goldman, R., Smolen, J. S., Wofsy, D., Boumpas, D. T., Kamen, D. L., Jayne, D., Cervera, R., Costedoat-Chalumeau, N., Diamond, B., Gladman, D. D., Hahn, B., Hiepe, F., Jacobsen, S., Khanna, D., Lerstrøm, K., … Johnson, S. R. (2019). 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.), 71(9), 1400–1412. https://doi.org/10.1002/art.40930.
Los pacientes con nefritis lúpica presentan un riesgo elevado de complicaciones a largo plazo, incluso con tratamiento adecuado. La progresión a enfermedad renal crónica (ERC) ocurre en hasta un tercio de los casos, especialmente en quienes no alcanzan remisión sostenida1.
La presencia de proteinuria persistente y función renal deteriorada al año del tratamiento son predictores negativos bien establecidos2. Además, existe un incremento significativo del riesgo cardiovascular, asociado tanto a la inflamación crónica como a los efectos metabólicos del tratamiento con corticosteroides y daño endotelial acumulado3.
Las infecciones graves, especialmente por gérmenes oportunistas, son una causa frecuente de hospitalización y mortalidad, particularmente en la fase de inducción con inmunosupresión intensiva4.
Entre los efectos adversos del tratamiento se incluyen: toxicidad hematológica, gastrointestinal y hepática por inmunosupresores como micofenolato o ciclofosfamida; además de riesgo de hipoglucemia, osteoporosis e hipertensión inducidos por esteroides5.
Referencias
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group (2021). KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney international, 100(4S), S1–S276. https://doi.org/10.1016/j.kint.2021.05.021.
2. Fanouriakis, A., Kostopoulou, M., Alunno, A., Aringer, M., Bajema, I., Boletis, J. N., Cervera, R., Doria, A., Gordon, C., Govoni, M., Houssiau, F., Jayne, D., Kouloumas, M., Kuhn, A., Larsen, J. L., Lerstrøm, K., Moroni, G., Mosca, M., Schneider, M., Smolen, J. S., … Boumpas, D. T. (2019). 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Annals of the rheumatic diseases, 78(6), 736–745. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215089.
3. Dörner, T., & Furie, R. (2019). Novel paradigms in systemic lupus erythematosus. Lancet (London, England), 393(10188), 2344–2358. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30546-X.
4. Aringer, M., Costenbader, K., Daikh, D., Brinks, R., Mosca, M., Ramsey-Goldman, R., Smolen, J. S., Wofsy, D., Boumpas, D. T., Kamen, D. L., Jayne, D., Cervera, R., Costedoat-Chalumeau, N., Diamond, B., Gladman, D. D., Hahn, B., Hiepe, F., Jacobsen, S., Khanna, D., Lerstrøm, K., … Johnson, S. R. (2019). 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.), 71(9), 1400–1412. https://doi.org/10.1002/art.40930.
5. Hahn, B. H., McMahon, M. A., Wilkinson, A., Wallace, W. D., Daikh, D. I., Fitzgerald, J. D., Karpouzas, G. A., Merrill, J. T., Wallace, D. J., Yazdany, J., Ramsey-Goldman, R., Singh, K., Khalighi, M., Choi, S. I., Gogia, M., Kafaja, S., Kamgar, M., Lau, C., Martin, W. J., Parikh, S., … American College of Rheumatology (2012). American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis care & research, 64(6), 797–808. https://doi.org/10.1002/acr.21664.
El embarazo en mujeres con nefritis lúpica (NL) representa un reto clínico importante, tanto para la madre como para el feto. El riesgo de complicaciones como preeclampsia, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y pérdida fetal es mayor, especialmente si la concepción ocurre durante una fase activa de la enfermedad1.
- Riesgo a largo plazo de:
- Preeclampsia
- Diabetes gestacional
- Sensibilización inmunológica
- En pacientes con diagnóstico reciente, el embarazo permite un seguimiento renal apropiado para su diagnóstico y tratamiento.
Se recomienda planear el embarazo durante un periodo de remisión sostenida de al menos 6 meses y bajo una estricta vigilancia multidisciplinaria2.
El tratamiento inmunosupresor debe individualizarse, priorizando agentes seguros en el embarazo como hidroxicloroquina y azatioprina. Fármacos como micofenolato, ciclofosfamida y rituximab deben suspenderse previamente por sus efectos teratogénicos3.
Durante la gestación, es fundamental un control estrecho de la presión arterial, la proteinuria y los parámetros serológicos, ajustando el tratamiento para minimizar riesgos sin comprometer el control de la enfermedad4.
*Referencias en las notas del PDF & Link to Full Lupus Insight Library.
Información interna de Roche
Referencias
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group (2021). KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney international, 100(4S), S1–S276. https://doi.org/10.1016/j.kint.2021.05.021.
2. Fanouriakis A, et al. (2020). 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis, 79(6), 713–723.
3. Aringer, M., Costenbader, K., Daikh, D., Brinks, R., Mosca, M., Ramsey-Goldman, R., Smolen, J. S., Wofsy, D., Boumpas, D. T., Kamen, D. L., Jayne, D., Cervera, R., Costedoat-Chalumeau, N., Diamond, B., Gladman, D. D., Hahn, B., Hiepe, F., Jacobsen, S., Khanna, D., Lerstrøm, K., … Johnson, S. R. (2019). 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.), 71(9), 1400–1412. https://doi.org/10.1002/art.40930.
4. Hahn, B. H., McMahon, M. A., Wilkinson, A., Wallace, W. D., Daikh, D. I., Fitzgerald, J. D., Karpouzas, G. A., Merrill, J. T., Wallace, D. J., Yazdany, J., Ramsey-Goldman, R., Singh, K., Khalighi, M., Choi, S. I., Gogia, M., Kafaja, S., Kamgar, M., Lau, C., Martin, W. J., Parikh, S., … American College of Rheumatology (2012). American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis care & research, 64(6), 797–808. https://doi.org/10.1002/acr.21664.
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